«А король-то голый!»: в поисках «настоящего» тестостерона

Как определяют концентрацию тестостерона?

И только ли в крови? Тут и начинается путаница, о которой речь пойдет дальше. В крови циркулирует огромное количество веществ, и только с начала ХХ века начали появляться методы их определения. Это совсем недавно. Постепенно научились определять концентрацию гормонов на автоматических анализаторах. Последний — нечто вроде стиральной машинки: вы насыпаете стиральный порошок, выставляете программу, а дальше весь процесс (в нашем случае до распечатки бланка с результатами гормонального исследования) осуществляется практически без участия человека.

Бывает так, что белье постиралось плохо и надо его перестирать? Да, бывает! С появлением автоматических анализаторов гормональные исследования, как и большинство других, превратились в товар. В обывательской среде их качество делится на две категории: одни сделаны в «хорошей» лаборатории, а другие — в «плохой».

В случае рутинных автоматизированных методов гормонального анализа более или менее точно у нас получается определять только крупные белковые гормоны: инсулин, тиреотропный гормон и другие.

Тестостерон же, который, по представлению многих, полностью определяет мужскую сущность, относится к стероидным гормонам. Это группа очень маленьких молекул с очень похожей структурой, индивидуальные свойства которых определяются только мелкими боковыми ответвлениями — радикалами. Кора надпочечника, самый мощный стероидпродуцирующий орган, производит несколько десятков гормонов с очень похожей структурой! В крови одновременно циркулируют сотня гормонов стероидной структуры и тысячи других веществ.

Я, наверное, вас совсем разочарую в возможности определить тестостерон в крови, если добавлю, что по нашим кровеносным сосудам он путешествует не пешком, а верхом: по большей части он связан с белками-переносчиками. Связанный гормон неактивен, он болтается по кровеносному руслу, не оказывая никакого эффекта на клетки. Есть, конечно, примерные формулы расчета так называемого «биологически активного» тестостерона, но они весьма условны. Если мы неточно определили концентрацию гормона и подставили ее в какую-то формулу, от этого информативность исследования повысится не очень сильно.

Обывателям кажется, что мы те или иные вещества определяем почти исключительно в крови. Но у человека весом 70 кг всего 5-6 кг крови! Это только 15% его веса, при этом на 85% человек состоит из жидкости, откуда следует, что большая часть жидкости содержится в организме не в виде крови!

Местом действия большинства гормонов является не кровь, а клетки, составляющие ткани и органы, и это положение в первую очередь относится к стероидным гормонам. Они действуют внутри клеток и, более того, внутри клеток превращаются в активную форму.

Даже если мы определим, какова концентрация уровня тестостерона в крови, мы сможем лишь весьма косвенно судить о том, сколько его находится внутри клеток. Концентрация тестостерона в яичке здорового мужчины примерно в сто раз выше, чем в периферической крови, в которой его любят определять. А в мышцах? А в головном мозге? А в простате?

Как действует тестостерон на клетку?

 Сам он на нее вообще практически не действует. Король-то голый: и сам-то он не действует, и определить точно, сколько его в крови, почти невозможно. Но именно ему приписывают все брутальные и сексуальные свойства! 

Итак, чтобы подействовать на клетку — на клетку мозга, чтобы повысилось половое влечение, на мышечную клетку, чтобы она увеличилась в объеме, — тестостерон сначала в нее проникает. Далее он попадает во внутриклеточную парикмахерскую, которая его готовит к брутальному подвигу.

Если тестостерон, какова бы ни была его концентрация в крови, не превратится в дигидротестостерон под действием фермента 5a-редуктазы, ничего не произойдет. Фермента внутри клетки тоже может быть много или мало. Если в клетку поступает меньше тестостерона, чем ей хотелось бы, активность 5a-редуктазы может увеличиться и мощный андрогенный эффект окажут относительно малые количества тестостерона.

Есть, кстати, лекарственные препараты, которые меняют активность этого фермента. Содержание тестостерона и дигидротестостерона внутри клеток мы, увы, никак не можем определить

Кстати, в обывательской среде бытует довольно диковатое представление, что от тестостерона происходит все брутально-мужественное в организме: и член стоит, и мышцы растут, и секса все время хочется, и сперматозоиды плодятся такие, что аж накидываются на яйцеклетку, не успеет та вылупиться.

Попытаюсь в этом разубедить. При дефиците тестостерона (критерии которого весьма условны и до конца непонятны) снижается половое влечение, то есть желание заниматься сексом, но снижение желания еще не означает, что чисто технически с этим есть проблемы. Эрекция может особо не измениться, несколько отсрочится эякуляция (что иногда не так и плохо), а качество самой спермы в плане ее фертильности, то есть способности к зачатию, может вообще не страдать.

Сперматогенез зависит от тестостерона, но введение этого гормона извне в кровь приводит к снижению способности мужчины к зачатию. Немножко отойду от темы. Бытующее в народе понятие «плохая спермограмма» меня порой сильно «веселит»: зачатие происходит не спермограммой, для него достаточно одного сперматозоида! Одного! Но если их не 10 миллионов в эякуляте, а всего 3 миллиона, то спермограмма уже считается плохой.

Может ли тестостерона быть слишком мало? Как это выяснить?

Можно ли концентрацию тестостерона как-то определить и сказать, что его мало? Как поставить диагноз дефицита тестостерона? Как понять, что его нужно назначить? Мы можем определять вещества в крови не при помощи диагностических антител, а другими, физическими методами, к которым относятся тандемная масс-спектрометрия, жидкостная хроматография и ряд других. С их помощью мы можем определить и отличить стероидные гормоны с минимальными структурными особенностями в молекулах, в любой жидкости — как в крови, так и в слюне. Да хоть в волосах или где угодно еще!

Логичный вопрос: почему мы это не делаем? Тут есть несколько причин. Во-первых, надо ли нам это? Дело в том, что если мы будем обследовать не всех мужчин подряд, а только тех, у кого есть для этого показания, то есть сочетание многих симптомов дефицита тестостерона, то так называемая предтестовая вероятность заболевания будет достаточно высокой.

Если мы выявим значительное снижение концентрации гормона, определяемое обычными способами, это как раз и будет тот самый пациент, в необходимости назначения которому заместительной терапии тестостероном у нас не будет никаких сомнений. Если мы будем определять этот показатель всем подряд, то мы с высокой вероятностью будем обнаруживать результаты теста в так называемой «серой зоне», когда никому не понятно, в норме гормон или не в норме.

Конечно же, мы постепенно все чаще используем тандемную масс-спектрометрию и ряд других методов для определения уровня тестостерона, но, так или иначе, ни одна из лабораторий не решит все проблемы работы с пациентом и проблему диагностики дефицита этого гормона. Лабораторный метод — это всего лишь инструмент, который сам по себе не дает никаких ответов. Из него правильно сделать выводы, а это, увы, может только живой человек, квалифицированный специалист.

Итак, подведем итоги, что из всего из этого можно вынести для жизни.

1. Тестостерон — внутриклеточный гормон, и его концентрация в крови не определяет весь спектр известных нам эффектов. Прежде чем подействовать и изменить работу клетки, он превращается в активную форму.

2. Оценивать внутриклеточное содержание тестостерона и активность его фермента-активатора мы не умеем.

3. Концентрация тестостерона в крови не определяет весь спектр известных нам эффектов. Прежде чем подействовать и изменить работу клетки, он превращается в активную форму.

4. Оценивать внутриклеточное содержание тестостерона и активность его фермента-активатора мы не умеем.

5. Тестостерон имеет очень маленький размер молекулы и очень похож на другие стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, ДЭА, кортизол и др.). Его определение в крови рутинными методами, которые используются в автоматизированных лабораторных анализаторах, подвержены значительной погрешности.

6. Тестостерон не является единственным фактором, который определяет развитие и функционирование всех первичных и вторичных половых органов и систем у мужчины.

7. Диагностика дефицита тестостерона, особенно при отсутствии факторов, к нему предрасполагающих, и комплекса характерных для него симптомов, очень сложна и не может базироваться на единственном лабораторном тесте.

8. Заместительная терапия тестостероном — очень серьезное медицинское вмешательство, которое потенциально небезопасно и далеко не всегда приводит к желаемым эффектам. Решение вопроса о ее назначении принимается на основании всестороннего динамического обследования.

Ну и чтобы совсем уж не оставить камня на камне от наивных представлений об определении гормонов в крови (из серии — шел на работу, по пути увидел лабораторию, сдал кровь, поставил диагноз), зададимся вопросом: какой уровень того или иного гормона, включая тестостерон, считать нормальным, а какой нет? При каком назначать заместительную терапию, а при каком нет? Откуда берутся эти «нормы»? Кто их придумал и как? Как доказать эффективность гормонального препарата?